各種申請書等ダウンロード
ダウンロード様式一覧
当組合の各種申請書様式の一部を掲載しています。必要な書類を確認のうえ、ダウンロードしてご利用ください。
印刷の際は、感熱紙や色のついた紙、裏紙等は使用しないでください。
また、記入の際は、消せるボールペンや鉛筆は使用しないでください。
なお、ここに掲載している様式は、一部を除いて所属所を経由し当組合へ提出することとなりますので、ご注意ください。
掲載されていない様式については、当組合までお問合せください。
（PDF形式）
（Excel形式）
（Word形式）
資格
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記載例 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 資格取得届（一般組合員用） |
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| 2 | 資格取得届（短期組合員用） |
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| 3 | 年金加入期間等報告書 一般組合員の資格を取得したとき |
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| 4 | 退職届（一般組合員用） |
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| 5 | 退職届（短期組合員用） |
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| 6 | 個人番号申告票 |
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| 7 | 被扶養者申告書（認定） |
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| 8 | 被扶養者申告書（取消） |
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| 9 | 被扶養者申告理由書 |
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| 10 | 扶養手当無支給証明書 |
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| 11 | 国民年金第３号被保険者関係届（該当） |
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| 12 | 国民年金第３号被保険者関係届（非該当） |
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| 13 | 扶養協議書 |
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| 14 | 被扶養者認定事務の手引き |
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| 15 | 被扶養者認定 必要書類一覧 |
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| 16 | 取消手続必要書類一覧 |
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| 17 | 氏名・住所変更申告書 |
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| 18 | 再交付申請書 |
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| 19 | 資格確認書等返納届 |
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| 20 | 任意継続組合員資格取得申出書 |
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| 21 | 任意継続組合員資格喪失届 |
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掛金・標準報酬
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記載例 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 産前産後掛金免除（変更）申出書 |
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| 2 | 育児休業掛金免除（変更）申出書 |
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| 3 | 標準報酬育児休業等終了時改定 |
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| 4 | 標準報酬産前産後休業終了時改定 |
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| 5 | 養育特例申出書・終了届出書 ３歳未満の子を養育する組合員が標準報酬の特例を利用するとき |
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短期給付
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記載例 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 療養費請求書 |
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| 2 | 移送費請求書 |
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| 3 | 出産費請求書(制度不使用時） |
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| 4 | 出産費請求書(直接支払制度用） |
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| 5 | 埋葬料請求書 |
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| 6 | 弔慰金請求書 |
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| 7 | 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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| 8 | 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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| 9 | 災害見舞金請求書 |
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| 10 | 罹災の程度に関する申告書 |
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| 11 | 住居および家屋の損害明細書 |
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| 12 | 被害状況記入した住居の見取り図 |
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| 13 | 被害にあった住居の周辺図 |
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| 14 | 育児休業手当金請求書 |
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| 15 | 介護休業手当金請求書 |
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| 16 | 傷病手当金請求書 |
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| 17 | 出産手当金請求書 |
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| 18 | 休業手当金請求書 |
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| 19 | 限度額適用認定申請書 |
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| 20 | 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 21 | 証明申請書（短期給付） |
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| 22 | 損害賠償申告書 |
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| 23 | 念書兼同意書 |
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| 24 | 事故発生状況報告書 |
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| 25 | 給付金振込口座指定届 |
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| 26 | 乳幼児等医療費助成非該当届出書 |
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| 27 | 心身障害者医療費助成受給資格届出書 |
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| 28 | 母子・父子家庭医療費助成受給資格届出書 |
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長期給付
下記以外の様式は、全国市町村職員共済組合連合会ホームページをご覧ください。
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記載例 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 継続長期組合員資格喪失届 外郭団体に退職派遣されている職員がそのまま退職するとき |
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| 2 | 継続長期組合員届書 外郭団体に退職派遣されるときまたは仙台市に復職するとき |
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| 3 | 雇用保険該当届 65歳までの受給者が失業保険等を受給するとき／受給を終了したとき |
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| 4 | 年金額試算依頼書 共済組合の期間にもとづく年金の試算を依頼するとき |
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| 5 | 年金受取機関変更届 退職者（年金支給開始年齢よりも前の方）の住所がかわったとき |
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| 6 | 年金待機者異動報告書 退職者（年金支給開始年齢よりも前の方）の住所がかわったとき |
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| 7 | 養育特例申出書・終了届出書 ３歳未満の子を養育する組合員が標準報酬の特例を利用するとき |
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| 8 | 年金加入期間等報告書 一般組合員の資格を取得したとき |
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福祉事業
各種申請様式については、事業ごとの記事ページに掲載しておりますので、そちらからダウンロードしてください。このうち、鍵マークがついている事業（委託保養所利用助成、貯金事業、貸付事業）についてはログインIDとパスワードを要求されますので、各課公所に別送しているIDとパスワードにてログインのうえ、ご利用ください。
その他
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記載例 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 広告掲載申込（変更申込）書 |
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| 2 | 広告掲載取止め申出書 |
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| 3 | 広告掲載料返還請求書 |
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